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城镇职工医保定点为啥没有乡镇卫生院?

2018-02-02 11:16:05   来源:河北农民报
城镇职工医保定点为啥没有乡镇卫生院?
 
开通后赔钱 乡镇不情愿
 
一、关于沈老师在滦平县金沟屯中心卫生院就诊的情况
 
收到河北农民报转来的读者来信后,经调查核实,2017年秋,金沟屯中心校退休教师沈某因头天晚上手拿不稳报纸,第二天早晨到滦平县金沟屯中心卫生院就诊。
 
医师询问后,怀疑是脑血管疾病,脑出血和脑梗塞都是脑血管疾病(中医称脑中风),初期症状相似,但治疗用药却恰恰相反,脑出血用的是止血药,脑梗塞用的是活血药,且脑梗塞患者病后4小时内,是溶栓治疗的最佳时机。因基层卫生院医疗水平和医疗设备条件有限,无法确诊是否出血或梗塞,需要到上级医院做CT或者核磁进一步确诊才能用药治疗。
 
为了不延误患者病情,金沟屯卫生院医师及时转告家属需要到有条件的上级医院确诊治疗。同时告知家属说:金沟屯中心卫生院不是城镇职工医保定点单位,并推荐了能够报销的滦平县医院、滦平中医院等几家医院。推荐后沈老师到县医院进行就诊住院,病例显示沈老师自述平常血压大压190,最终确诊为脑梗塞并给予及时治疗。
 
县医院主治大夫认为,金沟屯卫生院做法是正确的,不存在推诿病人的问题,同时金沟屯卫生院到县医院只有20~30分钟的车程,不存在拖延时间、延误病情、小病拖成大病的问题。
 
二、关于非定点乡镇卫生院有关报销政策的问题
 
2001年滦平县开始实施职工医疗保险制度,从2001至2016年12月之前,滦平县从未控制职工在乡镇卫生院住院。即使各乡镇卫生院均不是职工医保定点医院,也没有开通城镇职工医疗保险报销系统,我们通过手工结算也给予了报销,全县38家乡镇卫生院,每年大约报销30例左右。
 
2016年12月,河北省人力资源和社会保障厅下发了《关于印发河北省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)的通知》(冀人社规【2016】113号),通知规定:除急症、急诊外,职工基本医疗保险参保人只能在职工医疗保险定点医疗机构就诊时才能享受报销待遇。此项政策出台后,我们严格予以执行,确实有非急诊、急症人员在乡镇卫生院住院未给报销的情况。沈老师在基层卫生院未能住院,原因并不主要是非定点医院不能报销,而主要是条件所限不能确诊。
 
三、关于乡镇卫生院为什么没能确定为职工定点医院、以后能不能确定为定点的问题
 
多年以来,滦平县人社局,一直鼓励乡镇卫生院申请成为职工定点,目的是方便患有慢性病、常见病并居住在乡镇的职工,能在乡镇卫生院住院,既方便群众又节省医保基金。但绝大部分乡(镇)卫生院申请成为职工定点医疗机构的积极性并不高,至目前尚未成为职工定点。原因是:由于乡(镇)卫生院基础设施、医疗设备、诊疗技术等条件有限,职工医保相对普通居民医保报销目录广、报销待遇高,绝大多数职工会选择到服务设施、诊疗技术更好的县一级医疗机构就诊住院。加之,乡(镇)卫生院要想成为职工定点医院,就必须开通职工医疗保险报销系统,而开通这个系统,需要向医保软件服务运营商缴纳网络开通费,开通后每年还要缴纳一定数额的服务费用。2014年开通费是3万多元,2016年是2.6万元,2017年是0.9万元,每年的服务费0.2万~0.6万元不等。由于在乡(镇)卫生院住院职工人数实在太少,每年38个乡镇卫生院,住院职工人数才30多例,多数乡镇卫生院职工住院为零。住院人数少,又这么高的开通和服务费用,肯定赔钱,乡镇卫生院根本就承受不起。
 
此次信访事件出现后,滦平县人社局,与医保软件服务运营商进行了深入沟通,反复强调职工医保报销系统开通和服务费过高,影响了居住在乡村的职工就近就医问题,不方便群众,已成为社会问题,也影响了社会稳定。经反复协商,医保软件服务运营商已经同意,免费开通职工医保报销系统和免收服务费。滦平县人社局、滦平县卫计局已经商定,尽快将符合条件的乡(镇)卫生院纳入职工医保定点。
 
滦平县人力资源和社会保障局
 
 滦平县卫生和计划生育局

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